AGA-Aufnahmeantrag

Ich bewerbe mich um die Aufnahme in die Gesellschaft für Arthroskopie und Gelenkchirurgie (AGA).

Alle mit einem [*] markierten Felder müssen zur Eintragung ausgefüllt werden; bei den mit [**] markierten Felder muss nur eins der beiden Felder ausgefüllt werden. Nach Absenden Ihres Aufnahmeantrages erhalten Sie eine Email an Ihre Adresse mit dem Freigabe-Link und dem Link auf das Antrags-PDF.

Vollmitgliedschaft - Mitgliedsbeitrag: 95 € bzw. 120 CHF

Juniormitgliedschaft (bis 28 Jahre) - beitragsfrei¹

Assistenzarztmitgliedschaft - 95 € bzw. 120 CHF ²

Seniormitgliedschaft - 50 € bzw. 55 CHF

¹ Vorlage einer Immatrikulationsbescheinigung erforderlich! Nach dem 28. Lebensjahr geht die Mitgliedschaft in eine normale Mitgliedschaft über.
² Vorlage der Bescheinigung des Chefarztes / Leiters der Weiterbildungseinrichtung erforderlich!

Angaben zur Person

Anrede Herr Frau

Akad. Titel

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Nachname*

Geb. Datum* [TT.MM.JJJJ]

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Empfehlung

Seit der Satzungsänderung im September 2011 sind keine Paten für den Mitgliedsantrag mehr nötig.

Versandadresse

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Klinik- oder Praxisadresse Privatadresse

Klinik- oder Praxisadresse

Klinik/Ordination*

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Email dienstl.

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Bemerkungen

Einverständniserklärung

Ja, ich bin einverstanden, dass meine Daten ausschließlich für die im Impressum angegebenen Zwecke gespeichert und verarbeitet werden.
Ja, ich bin einverstanden, dass meine Post-Adresse ausschließlich an AGA-Mitglieder bzw, den Verlag zum Versand der Zeitschriften weitergegeben wird.
Ja, ich bin einverstanden, dass meine Emailadresse ausschließlich zum Versand von AGA-internen Nachrichten verwendet wird.